입회원서

[회원 NO. :                     ]

회원 ID				회원구분	□ 정회원
사업장 개 요	회사명
	업체구분	□ 개인 □ 법인		자본금
	사업자등록번호			법인등록번호
	본사주소	우편번호 ( )
	지사주소
	홈페이지			설립년도
	전화번호	) -		FAX번호	) -
	조합/공단			4대보험
	종목			소속상급단체
	업태			근로자수
	업종대분류			사무직 인원
	엄종소분류			노동조합유무	□ 유 □ 무
	주생산품			조합원수
대표자	대표자명			직위
	전화번호	- -		휴대폰	) -
	주민등록번호	- ******		생년월일	. . . ( 양 , 음 )
담당자	성명	(한글)		휴대폰	) -
	소속부서			E-mail	@
	발송용 주소
□ 개인정보 수집∙이용 동의 ① 수집 및 이용 목적 : 회원가입 및 권한과 의무실현, 회원관리에 대한 제반 업무 수행 ② 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 생년월일, 이동통신번호, 소속부서, 직책, E-mail ③ 보유 및 이용 기간 : 회원가입기간 ④ 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 시 회원가입이 거부될 수 있으며, 협회의 알림 및 공지를 받으실 수 없습니다.
개인정보 수집 및 이용(해당란 “V")			□ 동의 □ 동의하지 않음

귀 협회의 목적과 취지에 동의하며, 회원이 되고자 입회원서를 제출합니다.

20   년      월      일

입  회  자：               (서명 또는 날인)

사단법인	대한중대재해예방협회장	귀하

보험가입에 필요한 근로자 정보

부서	직위	직군	성명	주민등록번호	전화번호	보험사항